Varför så många kvinnor har C-sektioner

Det är nu troligt att mer än 30 procent av alla födda i USA är kejsarsnitt. Bland obstetrikare kallas dessa kejsarödsleverans på materiell begäran eller CDMR. Men de kallas vanligare C-section-on-demand. Men frågan är fortfarande varför så många amerikanska kvinnor har C-sektioner. Är det en fråga om bekvämlighet? Eller är det medicinska skäl som driver utvecklingen? För att hjälpa oss att förstå denna trend, låt oss undersöka för-och nackdelarna med kejsarsnitt-on-demand.

Har kesareanska leveranserna i USA gått upp? Är detta ett världsomspännande fenomen?

Den höga räntan är ganska mycket en amerikansk fråga: den senaste statistiken (rapporterad i New England Medical Journal) är att kejsarsnittet leveransgraden är i landet är över 30 procent. Detta innebär att över 1,2 miljoner födda år utförs med bukoperation. Den högsta nivån på kejsarsnittet – 35 procent – har rapporterats i New Jersey år 2000 (och numret är nu förmodligen högre). Jämför det med den 15 procentsats som rekommenderas av Världshälsoorganisationen. WHO har funnit att Cesarean leveranssatser, som överstiger 15 procent “erbjuder inga hälsofördelar för befolkningen.”

Finns det medicinska skäl för dessa höga priser i USA eller återspeglar de helt enkelt önskan om bekvämlighet och inskränkning av felaktiga kostnader?

Vår amerikanska obstetriska befolkning har förändrats under 2000-talet och detta kan påverka våra cesareanska leveranssatser. Men här är några andra orsaker:

  • Äldre kvinnor har barn. Sedan 1990 har antalet kvinnor ökat med över 40 procent mellan 35 och 39 år som har barn och över 60 procent för kvinnor mellan 40 och 44 år.
  • Kvinnor är också tyngre. (Det har skett en fördubbling av fetma under de senaste 21 åren). Tungare mammor kommer sannolikt att ha större barn och för att skydda överdrivet stora barn från traumatisk vaginal leverans, speciellt en som kan orsaka sprickor i kragebenet och förlamning av armen (brachial plexusskada), är kejsarsnittet ofta planerat utan en rättegångsövning.
  • Mer flera graviditeter (priset är för närvarande två gånger större än det var 1980). En graviditet hos tvillingar, tripletter eller mer ökar risken för fostrets tillväxtnedgång, för tidig leverans och andra komplikationer som leder till kejsarsnitt. Det är ingen tvekan om att kvinnor som genomgår fertilitetsvård, särskilt IVF, för närvarande är mer benägna att få flera svängningar. Dessa dyra och svårare “att göra” barn betraktas också som “premium”. Som ett resultat, även med singletonfödsel, är kvinnor som genomgick fertilitetsvård mer sannolikt att levereras av C-sektionen.
  • Leveranser av vaginalkropp rekommenderas inte längre. Det finns en tre procent risk för skador på breech nyfödda med en vaginal leverans; Det handlar om både moderen, vars barn är i breechposition och den läkare som inte vill drabbas av svårigheter i leveransen och / eller en felaktig kostym. Ju färre och färre läkare levererar breechbebisar vaginalt blir de också mindre förmågna om de uppmanas att göra det. Färre läkare är utbildade för vaginal breech leverans och som ett resultat, de flesta breech spädbarn levereras nu med C-sektioner. I framtiden förutspår många att ingen kommer att levereras vaginalt.
  • Oroar sig för att operativ vaginal leverans (tång och vakuum) kan orsaka skada på barnet.
  • Färre försök till vaginal leverans efter kejsarsnitt (VBAC). Många institutioner känner att de inte vill tillåta läkare att prova VBAC efter en C-sektion på grund av att det finns en eventuell ruptur i föregående ärr i livmodern. Patient och läkare oro över denna potentiella komplikation har orsakat att VBAC-frekvensen minskar kraftigt under de senaste åren.
  • En ökning av arbetets inducering. (När arbetet induceras finns det högre risk för kejsarsnitt). Cirka 20 procent av arbeten inducerades 2003 jämfört med 9,5 procent 1990. Laborationer induceras ofta på grund av mer aktiv övervakning med ultraljud under de senaste veckorna av graviditeten. (Detta görs för att kontrollera mängden fostervätska samt rörelse och tillväxt hos fostret.) Det finns också en oro för att “låta” en kvinna gå för länge förbi sina förfallodatum. Och det är självklart fråga om bekvämlighet. Föräldrar vill veta när de ska lämna sitt jobb, när de ska dyka upp för leverans och när man ska ordna barnomsorg. Ofta är en läkare på uppmaning för en viss tid, eller, oftare, kan vara utanför staden. Om föräldrar vill att den speciella läkaren ska vara närvarande vid leveransen kan de besluta att ställa in ett induktionsdatum.
  • Fosterövervakning och bevis på att fosterets hjärtfrekvens och syreförmåga hos barnet äventyras under arbetet. Fosterövervakning har blivit en integrerad del av arbets- och leveransvård i de flesta sjukhusinstitutioner. Om förändringar noteras som kan indikera fetillöd, “för att vara säker” utförs snabb leverans av kejsarsnitt ofta. Av intresse är det faktum att fosterövervakning i sig inte har förändrat perinatal dödlighet och ofta förekommer de barn som uppträder under övervakning födda med stark andning, rörelse och hjärtfrekvens och ingen underliggande nöd. Men ingen vill ta den chansen.
  Charlize Theron öppnar om "emotionell vägtull" av adoptionsprocessen

Vilken del handlar om felbehandling i beslut att utföra en Cesarean-leverans?

Det är ingen tvekan om att felbehandlingar spelar en roll. Många rättegångar handlar om att misslyckas med att utföra en “tidig” kejsarsnitt. En nyligen genomförd undersökning utförd av American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) om yrkesansvar för sina medlemmar fann att obstetrikare genomsnitt tre rättssaker under sina års praktik. Detta kan leda till att många av dem förändrar hur de övar eller ens bestämmer sig för att ge upp högriskpatienter (eller några patienter). Försäkringsräntorna har stigit och i stater där det inte finns något lock på medicinsk rättegångsbelopp för smärta och lidande kan förlossningsförsäkringspriserna vara hundratusentals dollar per år. Det är förmodligen de främsta orsakerna till att den genomsnittliga åldern där läkare slutar att utöva obstetrik i USA är 48. Med tanke på årens utbildning och behovet av att träna för att bli riktigt expert är detta en hemsk skam.

Hur många Cesarean leveranser görs för närvarande på begäran?

Vi vet faktiskt inte. CDMR spåras inte separat och rapporteras ofta inte som sådana. Det enda sättet att “guesstimate” numret är att titta på statliga journaler och se när en cesarean leverans gjordes utan arbete och utan medicinsk indikation eller när det gjordes på en mycket låg risk patient, igen, utan angiven indikation. I New Jersey, år 2000, visar rekord att detta stod för sex procent av leveranser. National Institute of Health uppskattade nyligen att 2,5 procent av alla födda i USA 2004 var CDMR. Det mesta av vår kunskap om möjliga fördelar och nackdelar med CDMR är indirekt och baseras på data från C-sektioner gjorda för en mängd orsaker jämfört med vaginala leveranser.

Vad är de potentiella fördelarna med cesarean leverans på begäran?

  • Bekvämlighet faktor. Detta gör det möjligt för patienterna att veta när och hur länge de ska ta ledig tid, få hjälp från släktingar, särskilt om det finns andra barn hemma och säkerställer att deras föredragna läkare är närvarande vid leverans. Det ger också en kvinna känslan av att hon har en viss kontroll över födelseprocessen.
  • Rädsla för smärta. Vissa kvinnor anser att om de har en kejsarsnödleverans kommer de att ha epiduralanestesi under hela proceduren utan att kunna hantera arbets- och leverbesvär.
  • Rädsla att konsekvenserna av arbete och leverans kan äventyra moderns hälsa och livskvalitet.
  • Pelvic prolapse och urin eller rektal inkontinens. Det finns minst nio artiklar som behandlar frågan om urininkontinens (förlust av urin med hosta eller nysning) efter vaginal kontra cesarean leverans. Det finns faktiskt mer dokumenterad urininkontinens omedelbart efter en vaginal leverans (23 procent), tångar (35 procent), än kejsarsnitt efter arbete (nio procent) och valbara kejsarsnitt (fyra procent). Ett år senare fortsätter dessa skillnader, men är mindre frekventa. 10 procent av kvinnorna som hade vaginala leveranser hade lite urininkontinens där 3,4 procent med valda c-sektioner klagade över detta problem. Studier har emellertid visat att efter menopausen finns det få skillnader mellan de båda transportsätten och sedan dess klimakteriet och åldern som verkligen avgör om en kvinna kommer att få prolaps och inkontinens.
  Lauren Conrads son, Liam, "växer upp så fort" - se den förtjusande bilden

Det finns också en fråga om huruvida sexuell funktion och vaginal sammandragning minskar efter vaginal leverans. men det finns få studier som tittade på denna oro och de som rapporterats visar bara en svag korrelation. (Även om anekdotiskt, säger kvinnor att de känner sig annorlunda efter att ha levererat en stor bebis, och fortsätter med att säga att deras förmåga att komma i kontakt med vagina eller känna tryck under samlag har minskat.)

Vad sägs om potentiella risker med CDMR?

Dessa måste delas mellan risken för modern och risk för nyfödda. När det gäller moderen kan det vara organskador i anslutning till det utvidgade livmodern, inklusive tarm, blåsan, blodkärlen. Det finns också en ökad risk för infektion, utveckling av tromboflebit eller blodproppar i benen som senare kan orsaka lungemboli. Det finns en ökning av risken för återinläggning, två gånger så mycket som vaginala leveranser. (Men i all rättvisa har de flesta av dessa uppgifter visat sig vara sanna för kejsarsnitt som gjorts efter arbetskraft. En nyligen kallad NIH-konferens föreslog att en liten studie av kejsarsnitt på efterfrågan före arbete inte visat sig förenad med högre risker och Den faktiska risken för mammalödlighet var lägre än för vaginal leverans.)

När det gäller nyfödda har Cesarean-on-demand varit förknippad med ökad risk för andningsbesvär (fem procent jämfört med 0,5 procent för vaginal leverans) och behov av återupplivning samt efterföljande antagning till en särskild vårdcentral.

Finns det några konsekvenser för framtida graviditeter för kvinnor som har haft cesarean leverans antingen på begäran eller på grund av en medicinsk indikation?

Ja. Det verkar som om det tar längre tid att bli gravid efter C-sektionen (det kan dock vara frivilligt). På grund av potentiell ärrbildning i livmodern eller i områden nära livmodern verkar det finnas en ökad risk för efterföljande ektopiska graviditeter och missfall. Det finns också två gånger risken för oförklarlig stillbirth i nästa graviditet. Dessutom vet vi att livrörets ärrbildning kan leda till onormal placering av placentan (placenta previa) vid nästa leverans och detta kan leda till blödning och en prematur kejsarsnitt. Placentan kan också växa in i livmodern, ett tillstånd som kallas placenta-kretskort och skapar allvarlig blödning vid försök att ta bort den efter leverans.

Och slutligen kan placentan separera före leverans (abruption), vilket resulterar i blödning, fostrets nöd eller till och med fostrets undergång. Det finns också högre grader av kirurgiska komplikationer i efterföljande kejsarsnitt (särskilt blåsans skada). Hysterektomys hastighet på grund av blödning är 60 gånger högre efter mer än en cesarean leverans, risken för transfusion är större och genomsnittlig sjukhusvistelse ökar bland kvinnor med flera tidigare kejsarsnitt. En kvinna som har upprepade C-sektioner är dubbelt så sannolikt att den kan återmatas till sjukhuset.

  Fruity Pebbles och ranch? Joanna Gaines delar hennes konstiga graviditetsmatbehov

Vad sägs om kostnad?

Centra för Medicare och Medicaid har funnit att den genomsnittliga läkarens avgifter för okomplicerad vaginal leverans i USA ligger strax under $ 4,500. Men för en okomplicerad cesarean leverans är det $ 7 000. Sjukhuskostnaderna fördubblas och går från i genomsnitt lite över $ 5 000 till över $ 10 000.

Jag vet att jag har lagt fram mycket statistik, men det som förvånade mig mest när jag undersökte detta ämne var det faktum att 15 procent av de nuvarande in-patientoperationerna i hela landet är kejsarsnitt. Det innebär att de kan vara utmattande sjukhus, kirurgiska eller sjukvårdstjänster och därigenom öka väntetiden och vårdverksamheten för andra nödvändiga förfaranden. För varje 5-procentig ökning i amerikanska C-sektionsräntor kan vi förvänta oss 14 till 32 fler dödsfall och 750 miljoner dollar till 1,7 miljarder dollar i vårdkostnader.

Vad är de nuvarande rekommendationerna om CDMR?

American College of Obstetricians och Gynecologists (ACOG) och National Institute of Health (NIH) har uppgett att det är etiskt tillåtet för läkare att utföra kejsarsjuka leveranser uteslutande på moderns begäran. ACOG har också rekommenderat att om en läkare inte känner sig bekväm för att utföra en CDMR, ska han eller hon hänvisa patienten till en läkare som kommer att göra det. Det bör också påpekas att Internationella federationen för gynekologi och obstetriker anser att “eftersom det inte finns några bevis på nettoförmåner, är det inte etiskt motiverat att utföra kejsarsnitt av icke-medicinska skäl.”

Slutligen finns det psykologiska konsekvenser för att utföra en kejsarsnitt på efterfrågan jämfört med att gå till ett arbete och ha en vaginal leverans?

Sex studier som nyligen granskades visade att kvinnor som hade oplanned Cesarean-födsel eller instrumental vaginal leverans mer sannolikt hade negativa psykologiska resultat jämfört med kvinnor som hade spontana vaginala leveranser eller planerade kejsarsnitt. Det var ingen skillnad mellan dem som hade en kejsarsjuka på begäran med de som hade spontana vaginala leveranser.

I slutändan måste valet för CDMR göras av patienten efter noggrant samråd med sin läkare. Hon bör informeras om eventuella komplikationer och konsekvenser för framtida graviditeter. Många kvinnor känner att de inte vill ta “några chanser” när det gäller medicinska problem om deras barns hälsa och välbefinnande, leveranstiden eller rädsla för smärta och efterföljande bäckensproblem. När de har diskuterat alla dessa frågor med sin läkare, om de vill ha schemalagda Cesarean-leveranser, bör deras röst och val övervägas.

Dr. Reichman Bottom Line: I slutändan måste valet för CDMR göras av patienten efter noggrant samråd med sin läkare.

Dr. Judith Reichman, dagens showmedicinska bidragsgivare för kvinnors hälsa, har praktiserat obstetriker och gynekologi i mer än 20 år. Du hittar många svar på dina frågor i sin senaste bok, “Slow Your Clock Down: Den kompletta guiden till en frisk, yngre du”, som nu finns tillgänglig i paperback. Det publiceras av William Morrow, en division av Harpercollins.

OBSERVERA: Informationen i denna kolumn ska inte tolkas som att ge speciell medicinsk rådgivning utan snarare att erbjuda läsarnas information för att bättre förstå deras liv och hälsa. Det är inte avsett att ge ett alternativ till professionell behandling eller att ersätta läkartjänster.